江苏成人高考专升本医学综合知识点:急性肾功能衰竭

　　【导读】江苏成人高考网小编给大家推荐江苏成人高考专升本医学综合知识点:急性呼吸窘迫综合征，希望对大家有多帮助：

　　一、定义

　　急性肾功能衰竭(ARF)是指由各种原因引起的急性(数小时至数周)肾功能损害，导致氨质血症、水电解质和酸碱平衡紊乱等急性尿毒症表现的临床综合征。尿量明显减少是肾功能受损最突出的表现成人24小时尿量少于400mL称为少尿，尿量不足100mL称为无尿。

　　二、病因与分类

　　根据不同病因及早期处理的差异，临床上将ARF分为：

　　(一)肾前性：最常见。常见原因有大出血、严重缺水、休克导致有效循环血量不足、严重心功能不全所致心输出量减少;肾动脉栓塞、痉挛使肾血流减少而引起。

　　(二)肾后性：从肾孟至尿道口任何部位的急性尿路梗阻均可引起急性肾衰。常见原因有结石、盆腔肿瘤等。

　　(三)肾性：指各种肾实质疾患所致的急性肾衰，常见原因：由各种原因和各种药物所致的肾缺血。

　　三、临床表现

　　ARF在病理上有肾小管坏死和修复两个阶段

　　(一)少尿期：一般7~14天，少尿期患者预后差。

　　1.少尿：少尿是少尿型突出的症状。

　　2.水、电解质和酸碱平衡紊乱：

　　(1)水中毒：体内水分涨留，表现为软组织水肿、肺水肿、脑水肿、心衰等。

　　(2)高钾血症：是急性肾衰常见死因之一。正常人90%的钾离子经肾排泄。少尿或无尿时，钾离子排出受限。血清钾升高，血钾>6.5mmol/L可引起心室纤颤或心跳骤停。

　　(3)代谢性酸中毒：是少尿期的主要病理生理改变之一。突出的表现为呼吸深而快(Kussmaul's呼吸),呼气带有酮味，面色潮红，严重时心律失常、血压下降、神志障碍等。实验室检查pH、碳酸氢根和二氧化碳结合力下降。

　　(4)其他：稀释性低钠血症、高镁血症、高磷血症、低钙血症和低氯血症。

　　3.代谢产物积聚：血中尿素、肌哥等非蛋白氮大幅度增高，同时血内酚、肌等毒性物质增加，形成尿毒症。实验室检查血尿素氮、血肌肝升高。临床表现为恶心、呕吐、头痛、烦躁、倦怠无力、意识模糊，甚至昏迷。

　　4.出血倾向及贫血：由于促红细胞生成素水平降低、骨髓抑制、血小板功能异常和质量下降、毛细血管脆性增加、凝血酶原时间延长等，患者常有皮下、口腔、粘膜及胃肠道出血和贫血。

　　(二)多尿期：一般持续1~3周，当患者24小时尿量超过400mL以上即进入多尿期，肾功能开始好转，但早期血尿素氮及血钾可继续上升。此时容易发生脱水、低血压及电解质紊乱，如低钠血症、低钾血症。低钾和感染是本期死亡的主要原因。

　　(三)恢复期：此期患者因少尿期的消耗多有消瘦、贫血、乏力、衰弱等。非少尿型急性肾衰竭：每日尿量>800mL,肌肝进行性升高，但幅度较少尿型低，症状同少尿型，但程度低。

　　四、ARF诊断

　　(一)病史：注意有无手术、创伤、休克、出血、感染、药物、输血和肾输尿管梗阻等可能引起急性肾衰竭的病因。

　　(二)尿量和尿液检查：

　　1.精确记录每小时尿量。一般留置导尿管收集尿液，24小时尿量少于400mL为少尿，少于100mL为无尿。

　　2.注意观察尿液物理性状。酱油色尿液提示有溶血或软组织严重破坏

　　3.尿相对密度和尿渗透压测定。肾前性急性肾衰竭时尿液浓缩，尿相对密度和渗透压增高。肾性急性肾衰竭通常为等渗尿，尿相对密度恒定于1.010~1.014之间。

　　4.尿常规检查。尿蛋白阳性，尿检有红细胞、粗颗粒管型、大量肾小管上皮细胞、坏死上皮细胞管型，有的出现血红蛋白尿及色素管型。

　　(三)血液检查：

　　1.血常规检查可见贫血和嗜酸粒细胞增多。

　　2.血尿素氮和肌酥呈进行性增高。

　　3.血清电解质测定可见血钾、血磷、血钙异常，pH值低于7.35,HCO,降低。

　　(四)甘露醇试验无反应。

　　(五)影像学检查：

　　1.B超、CT检查：可见肾脏大小改变，了解有无肾、输尿管结石和积水。

　　2.逆行尿路造影和磁共振成像：可发现有无尿路梗阻。

　　3.放射性核素检查和肾血管造影：可了解有无肾血管阻塞。

　　(六)肾脏穿刺活检。

　　五、ARF治疗

　　(一)少尿期治疗：原则是维持内环境的稳定，高血钾是主要死因。水中毒往往是医师认识不足或处理不当所致。

　　1.严格控制入液量：其补液原则是“量出为入，宁少勿多”，每日补液量=前一天液体总出量+500ml,原则是保持体重每日减轻0.5kg左右。

　　2.纠正电解质紊乱：高钾血症：严格限制钾的摄入，已出现高钾血症者，应及时处理，给予25%~50%葡萄糖和胰岛素(按2~4:1)静脉输入促进糖原合成，5%碳酸氢钠静滴纠正酸中毒，使钾离子转入细胞内;10%葡萄糖酸钙10~30mL静脉缓慢静注，抵抗钾离子对心肌的毒性作用;对能进食的患者可口服阳离子交换树脂排钾。如钾≥6.5mmol/L或心电图见高血钾表现，应及时透析治疗。

　　3.纠正酸中毒：血浆HCO,低于15mmol/L时，应用碳酸氢钠纠正，血液滤过(CAVH或CVVH)是治疗严重酸中毒的最佳方法。

　　4.血液净化：是救治ARF的有效手段，可减少并发症，提高存活率。

　　(1)血液净化指征：严重尿毒症症状;严重代谢性酸中毒;高钾血症，血钾超过6.5mmol/L;血肌杆442pmol/L以上

　　(2)方法：

　　腹膜透析：适用近期无腹部手术、无腹腔感染患者。

　　血液透析：适用于高分解代谢，不能进行腹膜透析的患者，需建立血管通路，并需要抗凝，透析效果肯定，但对循环和凝血功能影响较大。

　　连续性血液净化：可床边进行，适用于血流动力学不稳定、严重感染、ARDS等患者。

　　控制感染：加强护理，需应用抗生素时，应避免肾毒性及含钾药物，并根据半衰期调整用量和治疗次数。

　　维持营养和供给热量：补充适量的碳水化合物和蛋白质，注意补充维生素。

　　(二)多尿期治疗：治疗原则为：保持水、电解质平衡，增进营养，增加蛋白质的补充，增强体质，预防治疗感染，注意合并症的发生。多尿期由于水电解质失衡，感染等导致死亡者并不少见，故应坚持监测治疗。随时检查，随时调整治疗方案，补液量为前一天尿量的1/2~2/3,呈轻度负平衡、不出现脱水现象即可，24小时尿量超过1500mL时应给予补钾。

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